林田医療裁判とスイスチーズモデル
- 林田医療裁判
- 5 日前
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林田医療裁判は医療安全におけるスイスチーズモデルの重要性を示します。林田医療裁判では入院患者の長男が医師に無断で患者の経管栄養の流入速度を速めました。林田医療裁判の公開質問状は以下の質問をしています。
「患者の家族の中の悪意ある人物により、経管栄養が操作されるリスクに対して、その予防や検知の対策を採っていますか。採っている場合、その具体的内容を教えてください」
これは医療安全に寄与する質問です。
医療安全は、医療提供の過程で患者に危害を及ぼさないこと、および医療事故のリスクを最小限に抑えるための体系的な取り組みです。医療安全ではシステム的アプローチが採られます。個々の医療者の努力だけでなく、システム全体での改善が求められます。スイスチーズモデルに従えば、複数の防御層（教育、プロトコル、監査など）を構築することでエラーを最小限に抑えられます。
スイスチーズモデルSwiss cheese modelはヒューマンエラーから事故やトラブルに至る過程を説明するリスクマネジメントのモデルです。イギリスの心理学者ジェームズ・リーズンが提唱しました。
スイスチーズに例えられた複数の防護層が、それぞれに穴（欠陥）を持ち、それらが一直線に並んだ時に事故が発生するという考え方です。事故は単一のミスではなく、複数の小さなエラー（チーズの穴）が重なったときに起こります。このモデルは、単独の要因だけでなく、複数の要因が連鎖して事故を引き起こすことを示唆します。
スイスチーズモデルは以下がポイントです。
多角的な視点
事故の原因は一つではなく、複数の要因が複合的に作用することを理解し、多角的な視点から対策を講じる必要性を強調します。医療は命を預かる営み。だからこそ、多層的な安全対策が求められます。
組織的な対策
ヒューマンエラーは避けられないものとして、組織全体でエラーを許容し、それを防ぐためのシステムを構築することが重要です。上告理由補充書は以下のように指摘します。
「点滴や経鼻経管栄養に悪意が介在することは現実に起こり得ることであり、想定外との言い訳は成り立たない。それは病院の責任放棄であり、最善の医療を受ける権利の侵害である」（上告理由補充書（一）１３頁）
継続的な改善
定期的なリスクアセスメントやヒヤリハット事例の共有などを通して、継続的に防護層を改善していくことが求められます。林田医療裁判は、医療者が患者の安全を守るために、制度的な医療安全の枠組みを再構築する必要性を示唆しています。
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